Nêu, phân tích triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim và điều trị nội khoa bệnh hở van động mạch chủ?

Hở can động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín gây ra tình trạng máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳ tâm trương. Hở van động mạch chủ bao giờ cũng là tổn thương bệnh lý thực thể.
1. Lâm sàng:
1.1. Hoàn cảnh phát hiện:
   Vì hở van động mạch chủ được dung nạp tốt nên không gây triệu chứng lâm sàng trong thời gian khá dài. Thường phát hiện bệnh khi:
- Tình cờ khám sức khỏe một cách hệ thống
- Bệnh nhân đi khám vì hồi hộp, khó thở, đau ngực...
1.2. Triệu chứng cơ năng:
   Thường xuất hiện muộn, khi đã có thì bệnh đã nặng: Khó thở khi gắng sức, đau ngực, hồi hộp trống ngực, cơn khó thở kịch phát...
1.3. Triệu chứng thực thể:
- Khám tim:
+ Mỏm tim đập mạnh khi nhìn và sờ ( dấu hiệu nảy dạng vòm của Bard).Mỏm tim thường đập ở vị trí xuống dưới và sang trái hơn so với bình thường.
+ Nghe tiếng tim thấy tiếng thổi tâm trương ở liên sườn II cạnh bờ ức phải và nhất là ở liên sườn III cạnh ức trái. Đó là triệu chứng chủ yếu và quan trọng nhất trên lâm sàng để chẩn đoán hở van động mạch chủ. Đặc điểm: Nhẹ nhàng, êm dịu như tiếng thở; lan dọc xương ức hoặc xuống mỏm tim; xuất hiện ngay sau tiếng T2, cường độ giảm dần và chấm dứt trước tiếng T1; nghe rõ hơn ở tư thế bệnh nhân đứng hoặc ngồi cúi mình ra trước, thở ra hết cỡ và nín thở.
+ Có thể nghe được một số tạp âm khác:
. Thổi tâm thu nhẹ ở liên sườn II cạnh bờ ức phải hoặc liên sườn III cạnh ức trái, gọi là tiếng thổi tâm thu "đi kèm" do hẹp lỗ van động mạch chủ tương đối.
. Ở mỏm tim, có thể nghe được tiếng rùng tâm trương ở thời kỳ giữa tâm trương và tiền tâm thu, gọi là tiếng rùng Austin Flint. Cơ chế của tiếng rùng tâm trương Austin Flint là do dòng máu từ động mạch chủ trở về thất trái trong thì tâm trương hòa quện với dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái; bản thân dòng máu từ động mạch chủ trào ngược lại thất trái có lúc làm cho lá van trước ngoài của van 2 lá bị đẩy lại gây hẹp lỗ van 2 lá cơ năng.
. Tiếng clic mở van động mạch chủ: Nghe gọn ở đầu thì tâm thu tại mỏm tim do sự dãn đột ngột của động mạch chủ.
- Các dấu hiệu ngoại biên:
+ Huyết áp tăng
+ Động mạch cổ nẩy mạnh làm cổ gật gù theo nhịp tim gọi là dấu Musset.
+ Động mạch nẩy mạnh nhưng xẹp nhanh, thường thấy ở động mạch quay gọi là mạch Corrigan.
+ Nhìn thấy mạch mao mạch: Thì tâm thu thấy màu hồng và thì tâm trương thấy màu tái nhợt ở móng tay bệnh nhân hoặc môi khi ép nhẹ vào đó.
+ Nghe được tiếng thổi kép ở động mạch lớn như động mạch đùi ( tiếng thổi Durozier).
2. Điện tim:
- Điện tim bình thường nếu có hở van động mạch chủ mức độ nhẹ.
- Thường thấy hình ảnh tăng gánh tâm trương thất trái:
+ Trục trái
+ Chỉ số Sokolow - Lyon>35mm
+ R cao ở V5 và V6 (>25mm)
+ Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V5 và V6 >0,045s
+ Sóng Q sâu ở V5 và V6 ( dấu hiệu Dushan)
+ T cao, dương tính và đối xứng ở V5 và V6.
- Giai đoạn sau có hình ảnh tăng gánh tâm thu và tâm trương hỗn hợp: T nghịch đảo, âm tính và không đối xứng, chứng tỏ đã có phì đại thất trái.
- Hay có rối loạn dẫn truyền và block nhánh trái không hoàn toàn.
3. Siêu âm tim:
 Là phương pháp rất quan trọng, cho phép xác định chẩn đoán, đánh giá tình trạng nặng hay nhẹ, các tổn thương phối hợp và theo dõi tiến triển của hở van động mạch chủ.
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Thấy rõ dòng phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái ở thời kỳ tâm trương trên siêu âm Doppler màu.
+ Tổn thương van động mạch chủ: Có thể thấy vấn dày, vôi hóa do thấp khớp cấp; thấy nốt sùi do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn; bóc tách động mạch chủ, giãn vòng van do loạn dưỡng; van động mạch chủ chỉ có 2 lá và các tật bẩm sinh kết hợp khác như thông liên thất, giãn gốc động mạch chủ. Siêu âm giúp cho chẩn đoán được nguyên nhân gây hở van động mạch chủ.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Giãn buồng thất trái, dày thành thất trái.
+ Ở siêu âm tĩnh mạch thấy dấu hiệu rung lá trước van 2 lá, đôi khi có cả hình ảnh rung lá sau van 2 lá và vách liên thất.
- Bằng siêu âm doppler: Người ta có thể đánh giá được lượng máu trào ngược từ động mạch chủ về thất trái ( bằng cách tính lưu lượng tim qua van động mạch chủ trừ đi lưu lượng tim qua van 2 lá hoặc van 3 lá hoặc van động mạch phổi).
+ Siêu âm còn cho biết chức năng thất trái và nhất là theo dõi giãn thất trái.
+ Làm siêu âm qua thực quản khi: Khi viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, loạn dưỡng động mạch chủ, bóc tách động mạch chủ và khi hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ.
4. Điều trị nội khoa:
- Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bằng dùng kháng sinh dự phòng khi can thiệp thủ thuật; điều trị các ổ nhiễm khuẩn ( nếu có). Giáo dục nguy cơ này cho bệnh nhân hiểu để tự đề phòng.
- Điều trị nguyên nhân gây hở van động mạch chủ: Điều trị dự phòng, chống thấp tim, giang mai, vữa xơ động mạch...
- Điều trị suy tim khi có các triệu chứng của suy tim trái: Ăn nhạt tương đối ( 3- 5gam muối/ngày), hạn chế vận động thể lực, thuốc cường tim, lợi tiểu...
- Điều trị bằng thuốc giãn mạch trong thời gian dài ( như thuốc ức chế canxi, ức chế men chuyển), thậm chí ức chế beeta làm chậm sự xuất hiện và tiến triển của suy tim do làm giảm dòng máu phụt ngược, cải thiện chức năng thất trái.